〈서식1〉

코로나19 관련 취약노동자 병가 소득손실보상금 지원 신청서
※ [ ] 에는 해당란에 “√” 표시를 합니다.
접수번호				접수일
1. 신청인 정보
① 성명 :			② 주민등록번호 :
③ 주소 :							④ 연락처 :
⑤ 고용형태 : [ ] 주40시간미만 단시간노동자 [ ] 일용직노동자 [ ] 특수형태노동종사자
⑥ 세부직종 :
2. 신청 내용
① 검진일 : 2020년 월 일 ( 검진기관 : )
② 자가격리 이행일 : 2020년 월 일 부터 월 일 까지
③ 경기지역화폐카드 ※ 신청인 명의의 지역화폐 카드번호 기재 [ ] 카드보유자 / 카드번호 : ( 시‧군명 : 오산시 ) [ ] 신 규
상기한 바와 같이 ｢코로나 19 관련 취약노동자 병가소득손실보상금 지원｣을 신청합니다. 2020년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
오산시장 귀하
신청인 제출서류	공 동	① 신청서 ② 신분증 사본 ③ 주민등록 초본 ④개인정보 이용‧제공 등 활용 동의서 ⑤자가격리 이행 및 부정수급 관련 확약서
	고용 형태 증빙	① 근로계약서 사본 또는 ②용역·위촉·위수탁·대행계약서 사본 그 외 입증자료 < 그 외 입증자료 예시 > (단기간근로자) 사업주가 발급한 단시간근로 확인서, 사업주가 작성‧보관하는 출퇴근기록부, 기타 단시간근로 입증자료 (일용직근로자)․ 사업주가 발급한 일용직근로 확인서, 사업주가 작성‧보관하는 출퇴근기록부, 고용보험 일용근로내역서, 고용·산재보험 자격이력내역서, 고용‧산재 근로자고용정보확인서, 퇴직금적립내역서(건설근로자공제회), 기타 일용직근로 입증자료 (특수형태근로종사자) 사업자등록증, 사업소득원천징수영수증, 사업소득(용역·노무비)지급내역서, 노무·용역제공사실 확인서, 강사 등 재직·경력증명서, 산재보험 자격이력내역서, 대리운행내역서, 기타 특수형태근로종사 입증자료
카드번호					담당자			(서명 또는 인)

〈서식2〉

자가격리 이행 및 보상금 부정수급 관련 확약서

「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 보상금지원을 위한 다음 사항을 확약합니다.

1. 자가격리 이행에 관한 확인서

○ 「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 보상금지원이 확약인의 자가격리 이행 준수를 조건으로 지급됨을 확인하며, 검사일로부터 검사통보일까지 자가격리를 이행하였음을 확인합니다.

2. 보상금 부정수급에 관한 확약서

○ 「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 보상금을 지급받지 않을 것을 확약합니다.

격리기간동안 자가격리 장소를 이탈하는 등 자가격리 이행의무를 위반하거나 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 보상금을 지급받은 행위가 확인된 경우에는 아래와 같이 지급된 보상금의 환수 및 「보조금 관리에 관한 법률」에 따른 제재부가금이 추가될 수 있음을 확인합니다.

< 보조금 관리에 관한 법률 제33조의2에 따른 제재부가금 부과율 >

① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우 : 500%

② 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 : 300%

③ 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우 : 100%

2020년     월      일

확약인                     (서명 또는 인)

오산시장 귀하

〈서식3〉

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

◆ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

항 목	수집 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 휴대폰 번호, 주소	병가 소득손실보상금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 병가

소득손실보상금을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?   동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
경기도청, 경기도시군, 코나아이, 농협, 신한은행	성명, 성별, 생년월일, 휴대폰 번호, 주소, 지급액	병가 소득손실보상금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 병가

소득손실보상금을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?   동의□(부동의□)

◆ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

항 목	수집 목적	보유기간
주민등록번호 또는 외국인등록번호	병가 소득손실보상금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 병가

소득손실보상금을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?   동의□(부동의□)

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

오산시장 귀하